I. Паспортная часть
II. Анамнестические данные.
При поступлении: умеренные боли в правом бедре, усиливающиеся при движении.
На момент курации: Больную беспокоит общая слабость и усталость в правой ноге из-за вынужденного положения.
2. Anamnesis morbi.
Со слов больной, 4 апреля 2003 г., направляясь на автомобиле УАЗ с сыном, произошло лобовое столкновение со встречным легковым автомобилем. В результате столкновения женщина оказалась зажатой между сиденьем и панелью приборов. В таком положении она находилась приблизительно 1 час, пока сын помогал ей выбраться. При этом она ощущула умеренную боль в правой ноге. Затем больная на попутной машине была доставлена, лежа, в местную больницу (без транспортной иммобилизации), где находилась с переломом нижней трети бедра и ранами на левом – 1,5 см, и правом – 5х4х5 см коленях, на скелетном вытяжении.
3. Anamnesis vitae.
Чеснокова Надежда Павловна, 1956 г.р., родилась в д. Пукшиньга Холмогорского р-на, третьим ребенком в семье. Есть 2 брата. Умственное и физическое развитие наравне со сверстниками. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем поступила в Архангельский кооперативный техникум, после которого работала по специальности в с. Емецк. Условия проживания и питания хорошие.
Из детских заболеваний отмечает простудные (примерно 1 раз в год), краснуху, ветрянку.
В настоящее время не замужем, есть 1 сын(1 беременность-1 роды). Приблизительно 2 года не работает, т.к. нет работы по специальности. Условия проживания хорошие, питание регулярное. Вредных привычек нет. Аллергия на спиртосодержащие препараты. Наследственность не отягощена. Гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болела.
III. Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное.
Телосложение: нормостеническое
Температура тела: 36,7 °С
Кожные покровы: бледно - розовой окраски, сухие, кожа эластичная
Больная повышенного питания, жировая клетчатка выражена умеренно с преимущественным скоплением в области живота и бедер.
Лимфатическая система:
Лимфоузлы не увеличены, безболезненные.
Отеков на лице не выявлено. Незначительная отечность в области правого бедра.
Волосяной покров развит по женскому типу.
Дыхательная система
Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.
Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: Сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 76 уд/мин = ЧСС.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный
Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление составляет 130/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Живот овальной формы, не вздут. Венозная сеть на передней брюшной стенке не видна, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации, живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на уровни реберной дуги, ровный, гладкий. Размеры по Курлову 9*8*7 см. При перкуссии живота – ясный тимпанит. Стул с его слов нормальный, оформленный.
Мочеполовые органы
Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.
Нервная система
Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Эндокринная система
При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу в соответствии с возрастом и полом.
IV. Ортопедический статус
Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и большой затылочный бугор.
Основные размеры:
Окружность головы (по линии, проходящей через лобные и затылочные бугры) – 56 см
Продольный размер (от середины лба до затылочногобугра) – 29 см
Поперечный размер (между наиболее выступающими точками теменных бугров) – 15 см
Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону.
Окружность шеи (измеряется через яремную вырезку и VII шейный позвонок) – 43 см
Длина шеи (от большого затылочного бугра до VII шейного позвонка) – 12 см
Надплечье.
Внешний осмотр. Трапецевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон одинаково. Атрофии нет. При пальпации безболезненные.
Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения в полном объеме.
Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) – 13 см. Расстояние от угла лопатки до позвоночника (до остистого отростка соответствующего позвонка) – 12 см.
Расстояние шейно-надплечного угла до акромиального конца лопатки – 14 см.
Туловище и позвоночник.
Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра________________________________________________
Зав. Кафедрой___________________________________________
Руководитель группы_____________________________________
Схема истории болезни
Ф.И.О.___________________________________________________________
Клинический диагноз:
а) основное заболевание_____________________________________________
__________________________________________________________________
б) осложнения основного заболевания_________________________________
в) сопутствующие заболевания_______________________________________
г) общие заболевания_______________________________________________
Паспортные данные:
Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________
Возраст________Пол____________Национальность_____________________
Профессия________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________
Дата посещения поликлиники________________________________________
Куратор__________________________________________________________
Группа____________________________Курс___________________________
Время курации____________________________________________________
Оценка за курацию больного________________________________________
Анамнез.
Жалобы больного.
Указать причины, заставившие больного обратиться к врачу:
а) функциональная недостаточность — затруднённое пережёвывание пищи из-за отсутствия всех зубов;
б)жалобы, связанные с ношением протеза: плохая фиксация протеза., перелом протеза, боли при пользовании протезами ит. д.;
в)эстетическая недостаточность: нарушение акта речи вследствие отсутствия зубов или пользования неправильно изготовленными протезами и т. д.
История жизни больного.
Указать место рождения. Каким по счёту родился. Как и в каких условиях рос и развивался, какие виды работ выполнял в процессе трудовой деятельности, какие заболевания перенёс и когда, состояние здоровья в настоящее время.
Необходимо отметить наличие заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта, лёгких, венерические заболевания, системные заболевания (сахарный диабет, бруцеллёз, авитаминоз и т. д.), аллергические заболевания, эпилепсию и т. д.
История развития настоящего заболевания.
Когда впервые обратился к врачу-ортопеду и по поводу чего. Когда началось разрушение зубов и обращался ли к врачу.
Какую получал помощь (изготовлены вкладки, коронки или другие виды протезов).
Когда впервые были удалены зубы и по какой причине (кариозный процесс, пародонтоз, травма, опухоли различной этиологии ит. д.).
Когда впервые были изготовлены мостовидные протезы, сколько лет ими пользовался и сколько раз протезировался.
Когда впервые стал пользоваться съёмными протезами, как протекало привыкание к ним;
длительность пользования. Сколько раз повторялось протезирование съёмными протезами и причины повторного протезирования.
Имеются ли заболевания желудочно-кишечного тракта и связывает ли больной их с состоянием зубов.
Данные объективного исследования.
Кратко описать общее состояние больного в момент обследования: указать нет ли повышения температуры, гриппозного состояния, приступов стенокардии и т. д. в недавнее время и в день прихода к врачу.
Данные внешнего осмотра.
Описать форму лица: (овальная, квадратная, круглая, удлиненная или уменьшенная в вертикальном размере).
Отмечают асимметрию, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ (свободно, затруднено, невозможно и отметить причину — тризм, контрактура, анкилоз, воспалительные явления).
Данные осмотра полости рта.
Необходимо тщательно изучить анатомо — физиологические особенности полости рта у пациента.
Обращают внимание на характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое).
Необходимо изучить топографию переходной складки, выраженность буферных зон.
Верхняя челюсть.
Указать степень атрофии альвеолярного отростка (полная, неполная), неполная — значительная или незначительная; характер атрофии
(равномерная, неравномерная), форму оставшегося альвеолярного отростка (округлая, полуовальная, прямоугольная, конусоподобная, шиповидная, уплощённая); его ширину (широкая, узкая); поверхность альвеолярного отростка (отвесная, пологая, нависающая).
Описать степень выраженности позадимолярных бугров (резко выражены, выражены, не выражены) и их форму (округлые, отвесные, пологие).
Отметить форму свода твердого неба (готическое, куполообразное, плоское), его высоту (высокое, средней высоты, низкое); шов твёрдого нёба (плоский, втянутый, выпуклый).
При наличии торуса определить локализацию (центральный, задний, тотальный) и его форму (веретенообразная, яйцевидная, дольчатая, смешанная, атипичная).
Определить угол наклона мягкого неба по отношению к глотке (крутой, пологий, средний).
Дать описание мест прикрепления подвижной слизистой оболочки, складок, уздечек к альвеолярному отростку (у основания, по скату отростка, на вершине).
Описать поверхность слизистой оболочки неба (гладкая, бугристая); податливость (значительно податлива, податлива, неподатлива) и указать локализацию. Если имеются тяжи, рубцы, то необходимо описать их расположение.
Определить тип слизистой оболочки протезного ложа по Суппли (умеренно податлива, атрофирована, рыхлая, подвижная).
Нижняя челюсть.
Описание альвеолярной части отростка нижней челюсти необходимо проводить по тем же тестам, что и на верхней челюсти. Кроме того, необходимо отметить степень выраженности внутренней косой линии (выражена, не выражена). Если выражена, то отметить ее форму (острая, сглаженная).
Описать степень выраженности нижнечелюстных бугорков (выражены, не выражены); покрыты податливой (неподатливой) слизистой оболочкой.
При наличии неблагоприятных клинических условий (экзостозы, болтающийся гребень), указать их локализацию.
Необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особенности языка (нормальное его состояние или патологические отклонения) и связанные с ним окружающие подвижные ткани. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функционального состояния может помочь прогнозировать возможности больного пользоваться протезом. При изготовлении протезов с расширенными границами провести осмотр и пальпацию щёчного пространства со стороны переходной складки и ретромолярной области.
Детальное исследование анатомических условий полости рта больного позволяет определить дальнейшую тактику врача при установлении границ будущего протеза, выбрать методику снятия оттиска, наметить план лечения и определить его прогноз в каждом отдельном случае.
ДИАГНОЗ
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования ставится диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
Пример:
Основное заболевание: Снижение функциональной эффективности зубо-челюстной системы.
Полная потеря зубов на верхней челюсти 2 тип по Шредеру. Полная потеря зубов на нижней челюсти 3тип по Курляндскому.
Слизистая оболочка атрофического типа.
Осложнения основного заболевания: Снижение высоты нижнего отдела лица.
Сопутствующие заболевания: Лейкоплакия.
Общее заболевание : Гипертоническая болезнь 2 степени (со слов больного).
План лечения.
Назначается на весь период ортопедического лечения больного. В него следует включать план подготовки полости рта к протезированию. С этой целью необходимо указать характер и последовательность вмешательств, направленных на создание благоприятных условий для протезирования. Больного необходимо направить на удаление корней подвижных зубов, экзостозов. По показаниям проводят рентгенографию альвеолярных отростков, височно-нижнечелюстного сустава, ЭМГ жевательных мышц, запись движений нижней челюсти, записи резцового и суставного путей.
Если подготовка полости рта была проведена раньше, то в истории болезни следует указать, что «полость рта санирована». В этом случае необходимо сразу приступить к ортопедическому лечению. Необходимо указать количество зубов в искусственных протезах. Если будут плакированные зубы, то написать их формулу; при необходимости готовить протез с мягкой подкладкой, отметить её локализацию (на весь протез или в области костных выступов) и т. д.
Дневник.
Дневник должен отражать динамику ортопедического лечения больного на весь период.
Заполнение истории болезни должно быть проведено в первое посещение больным поликлиники.
Первое посещение.
В первое посещение может быть проведена следующая работа:
Получение анатомического оттиска для изготовления жёсткой индивидуальной ложки.
Необходимо указать, какая была применена оттискная масса и метод получения оттиска. Выбор оттискного материала зависит от степени атрофии альвеолярных гребней и альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также степени податливости слизистой оболочки.
При выраженной атрофии челюстей используют гипс, силиконовые и поливинилсилоксановые массы с различной степенью вязкости.
При выраженной атрофии челюстей, осложнённой «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления жидким гипсом или пластическими альгинатными массами.
Второе посещение.
Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска.
Описать последовательность припасовки индивидуальной ложки с использованием проб Гербста. Зоны коррекции индивидуальных ложек оформить в виде схемы или рисунка. Указать, какими массами получен функциональный оттиск (твёрдыми, эластичными, пластичными, термопластичными и написать название массы). Указать характер снимаемого оттиска по степени отдавливания слизистой оболочки (компрессионный, декомпрессионный, дифференцированный и т. д). Провести оценку функционального оттиска (качество оформления, объёмность краёв, отсутствие пор, силу присасывания).
Третье посещение.
Определение центрального соотношения челюстей.
Подробно описать этапы проведения.
Определить форму и цвет зубов.
Четвёртое посещение.
Проверка конструкции протезов и правильности определения центрального соотношения челюстей.
Провести проверку восковых базисов с искусственными зубами на моделях и во рту пациента.
На этом этапе контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии, определяют плотность контактов искусственных зубов.
Не следует забывать об эстетике. Проверяют соответствие размера, фасона зубов типу лица.
Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на моделях.
При наличии ошибок указать способы их устранения.
Пятое посещение.
Припасовка и наложение протезов на челюсть.
В день наложения полных съёмных протезов необходимо, чтобы они были устойчивы на челюсти, искусственные зубы плотно и одновременно смыкались, а при движении нижней челюсти наблюдалось плавное скольжение зубных рядов.
Обратить внимание на толщину базиса и его краёв, их поверхность, качество отделки и полировки.
Необходимо рассказать пациенту о правилах пользования протезами.
Шестое посещение.
Контрольное посещение.
Следует выявить жалобы больного, внимательно осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном ложе выявляют под контролем прикуса. Коррекцию окклюзии зубов следует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых с помощью копировальной бумаги вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти.
Для того, чтобы не изменять высоту прикуса, сошлифовывают щёчные скаты бугорков верхних зубов и язычные — нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту прикуса) нёбные скаты бугорков верхних зубов и щёчных у нижних.
Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отростка, снижение высоты нижнего отдела лица) проводится его перебазировкой (клинической или лабораторной).
При отсутствии смыкания передних и боковых зубов протезы следует переделать.
Осложнения при пользовании протезами.
Часто при пользовании протезами у больного бывает необходимость повторного посещения поликлиники. При этом в истории болезни необходимо вновь записать:
Жалобы на боли при пользовании протезами, указать её локализацию, на тошноту, обильное слюнотечение, воспаление.
Данные объективного исследования
При осмотре полости рта выяснить область травмы слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки, нёба и т. д. Необходимо осмотреть протез, выявить его дефекты, проверить соответствие границ протеза переходной складки, линии «А».
Диагноз: травматическая эррозия, декубитальная язва.
Лечение. В первую очередь лечение направлено на медикаментозную обработку слизистой полости рта. Её обрабатывают дезинфицирующими растворами-3% р-р перекиси водорода и т. д. ; назначают полоскания: р-р марганца, содовый и т. д. ; травмированный участок смазывают настойкой йода.
Во вторую очередь лечение направлено на устранение причин травмы. Острые края и выступы на базисе убирают; удлинённые границы укорачивают.
Контрольный осмотр.
Пациент жалоб не предъявляет.
Эпикриз.
Ф.И.О. Д.К.А.
Возраст: 16 лет
Профессия: студент
Дата
рождения: 22.01.1996 года
Место
жительства: г. Саратов
Дата
поступления в клинику: 09.02.2013 года
Дата,
время (час) получения травмы, ранения,
заболевания: 09.02.2013г
Каким учреждением направлен: травматологический пункт Кировского района г. Саратова
Диагноз при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.
Диагноз
клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых
костей левой стопы со смещением.
Основное
заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей
левой стопы со смещением.
Осложнение: нет
Сопутствующие: нет
Жалобы: На момент поступления в травматологическое
отделение 2ой советской больницы пациент
предъявлял жалобы на боль тупого ноющего
характера в области левой стопы, при попытке
движения боль усиливалась. Отмечал боли
при ходьбе. Также больного беспокоила
общая слабость и головокружение.
На момент
курации пациент жалоб не предъявляет.
Обстоятельства и механизм травмы
(ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом,
упал с турника и ударился левой ногой.
Механизм полученной травмы прямой (удар
левой ногой в области плюсневых костей
об асфальт), травма – бытовая. Больной
почувствовал боль тупого характера в
области левой стопы, головокружение,
общую слабость. При попытке подняться
на ноги почувствовал сильную боль, которая
с течением времени усиливалась. Больной
вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен
в травматологический пункт. Находясь
в машине, по пути в травмпункт, приблизительно
через 30 мин после травмы, пациент отметил
появление отека в области пальцев левой
стопы. В травматологическом пункте больному
была произведена анестезия области перелома,
выполнено рентгенологическое исследование
левой ноги, был диагностирован закрытый
перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой
стопы со смещением.
Пациент
экстренно был доставлен в
травматологическое отделение 2ГКБ
для дальнейшего хирургического
лечения.11 февраля была проведена
операция –открытая репозиция, интрамедуллярный
остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой
стопы спицами. На момент курации продолжается
лечение, проводится лечебная гимнастика
поврежденной конечности.
Преморбитные сведения. Операции –2000г –тендопластика большого сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.
Общее
состояние на момент курации пациента.
Общий
осмотр: состояние удовлетворительное; положение
в постели активное; сознание ясное;
больной контактен; температура тела
36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового
цвета. Видимые слизистые обычного цвета,
чистые. Подкожно-жировой слой развит
умеренно, распределен равномерно. Лимфатические
узлы, доступные пальпации, не определяются.
Видимые повреждения и деформации туловища
и конечностей не определяются.
Нервная
система.
Сознание
ясное. Больной ориентирован в месте
и времени и собственной личности. Память
на отдаленные и прошлые события сохранена.
В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной
формы,реакция на свет живая. Патология
со стороны черепно-мозговых нервов не
выявляется: обоняние, вкус, зрение слух,
координация движений, речь, чтение, письмо
не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные,
сухожильные рефлексы сохранены, живые.
Патологические рефлексы отсутствуют.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Очаговой симптоматики не выявлено.
Сердечно-сосудистая
система.
При осмотре
область сердца и сосудов не изменена.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Патологическая пульсация отсуствует.
Пульсации сосудов шеи нет, надчревная
пульсация отсутствует. Изменений подкожных
вен, шеи, грудной клетки, конечностей
не выявлено.
Пальпация. Верхушечный
толчок расположен в 5межреберье, на 1,5
см кнутри от левой среднеключичной линии,
положительный, умеренной силы, резистентный,
площадью 2,5 см. Симптом систолического
и диастолического дрожания отсуствует.
Границы относительной
тупости сердца.
Правая
граница – на 1 см кнаружи от правого
края грудины, в 4 межреберье
Верхняя
граница – 3 ребро по левой окологрудинной
линии.
Левая граница
– на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной
линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого
пучка составляет 5,5 см. Конфигурация
сердца не изменена.
Аускультативно: тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС: 76 ударов
в минуту. Пульс ритмичный, нормального
наполнения и напряжения, симметричный,
определяется на лучевых, сонных, бедренных
артериях. Патологических изменений со
стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих
верхних кончностях.
Система
органов дыхания.
При осмотре
грудная клетка нормостеническая, симметричная
с обех сторон. Искривление позвоночника
не определяется. Над- и подключичные ямки
выражены умеренно,расположены симметрично.
Ключицы и лопатки располагаются на одном
уровне. Межреберные промежутки сглажены.
Экскурсия грудной клетки на првой стороне
ограничена. Вспомогательные мышцы в акте
дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный.
Частота дыхательных движений- 18 в
минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации
грудной клетки отмечается локальная
болезненность в проекции V,VI,VII ребра.
Грудная клетка эластичная, голосовое
дрожание одинаковое на симметричных
участках грудной клетки. Шум трения плевры
не определяется. Перкуторно над всеми
легочными полями определяется ясный
легочный звук.
Топографическая
перкуссия легких:
| линия |
справа |
слева |
||
| l.parasternalis |
5 ребро |
- |
||
| l.medioclavicularis |
6 ребро |
- |
||
| l.axillaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
||
| l.axillaris media |
8 ребро |
9 ребро |
||
| l.axillaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
||
| l. scapulars |
10 межреберье |
10 межреберье |
||
| l.paravertebralis |
на уровне остистого отростка11грудного позвонка |
на уровне остистого отростка 11грудного
позвонка |
Высота стояния
верхушек легких:
Подвижность нижнего края легкого:
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения плевры не выслушивается.
Система
органов пищеварения.
Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая
полости рта влажная, розового цвета. Глотание
свободное. Небные миндалины бледно-розового
цвета, за пределы небных дужек не выходят.
Живот округлой формы, симметричный, принимает
участие в акте дыхания. Перистальтические
движения по ходу кишечника определяются.
Расшерения подкожных вен на передней
брюшной стенки не выявлено.
Пальпация. При пальпации
живот мягкий, безболезненный. Напряжения
мышц передней брюшной стенки не определяются.
Глубокая поверхностная пальпация по
методу Образцова – Стражеского: в левой
подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируется сигмовидная кишка в виде
гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром
1,2 см, она безболезненна, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного,
несколько расширенного книзу цилиндра,
диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно
подвижна, урчит при надавливании. Восходящий
отдел толстой кишки пальпируется, в правом
фланге живота в виде подвижного, умеренно
плотного цилиндра, диаметром около 2-х
см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется,
в левом фланге живота в виде подвижного,
умеренно плотного цилиндра, диаметром
около 2-х см. Поперечная ободочная кишка
определяется в пупочной области в виде
поперечно лежащего, дугообразно изогнутого
книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром
около 2,5 см, безболезненна, легко смещается
вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто-
африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний
край печени выступет из-под реберной
дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный,
безболезненный. Размеры печени по Курлову
9*8*7. Болезненность в области желчного
пузыря, поджелудочной железы не определяется.
Селезенка пальпаторно не определяется.
При перкуссии области живота определяется
тимпанический перкуторный звук, пространство
Траубе локализуется в области левого
подреберья, в виде полулунного пространства.
При пальцевом
исследовании прямой кишкипатологическое
содержимое отсуствует.
Мочевыделительная система.
Область почек и мочевого пузыря
визуально не изменена. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0
л/сут.
Ортопедическая характеристика.
Шея. Грудино-ключично-сосцевидные
мышцы выражены одинаково с обеих сторон.
При повороте головы в противоположную
сторону хорошо контурируют.
Надплечье. Дельтовидные
и трапецевидная мышцы обычной формы,
симметричные, при пальпации безболезненные.
Лопатки. Лопатки расположены
симметрично относительно оси позвоночника.
Углы лопаток прижаты к задней поверхности
грудной клетки. Лопатки расположены между
I и VII грудными позвонками. Движения в
полном объеме.
Туловище
и позвоночник. Телосложение нормостеническое,
пропорциональное. Кожные покровы сухие,
чистые, теплые.
Линии, проведенные
через обе ключицы, через симметричные
точки реберных дуг, через передне-верхние
ости подвздошных костей и вертелы бедер
параллельны между собой и параллельны
горизонтальной плоскости.
Линии, проведенные
через акромиальные концы лопаток,
верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние
ости подвздошных костей параллельны
между собой и горизонтальной плоскостью.
При осмотре грудная клетка нормостеническая,
симметричная. Дыхание через нос, свободное,
выделений нет. Тип дыхания смешанный.
Частота дыхательных движений 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненная,
эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими
лордозами (шейный и поясничный) и двумя
физиологическими кифозами (грудной и
крестцовый). Паравертебральные мышцы
справа и слева развиты одинаково, напряжены
равномерно. Проведение теста с нагрузкой:
давлением по оси на голову локальная
болезненность в шейном отделе позвоночника
не определяется. При давлении на плечи
локальная болезненность в грудном и поясничном
отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда
движений во фронтальной и саггитальной
плоскостях в полном обьеме. Патологической
подвижности шейного отдела позвоночника
нет.Таз обычной формы, без отклонений.
Передние верхние ости, задние верхние
ости и гребни подвздошных костей по отношению
к средней линии тела расположены симметрично.
Пальпация таза в передне-заднем направлении
и в сагитальной плоскости, сдавление
между собой гребня подвздошной кости
и седалищного бугра справа и слева безболезненны.
Лонное сочленение без видимых деформаций,
при пальпации безболезненное.
Верхние
конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная,
обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней
конечности проходит через акромиальный
отросток лопатки, головки лучевой
и локтевой костей.
Основные
размеры
| Размер |
Как измеряется |
Слева, см |
|
| Относительная длина конечности |
От акромиального конца ключицы
до III пальца кисти |
75см. |
75см. |
| Анатомическая длина конечности |
Сумма длины всех сегментов |
69см. |
69см. |
| Длина плеча |
От большого бугорка плечевой кости
до наружного надмыщелка плеча |
31см. |
31см. |
| Длина предплечья |
От локтевого отростка до шиловидного
отростка локтевой кости |
21см. |
21см. |
| Длина кисти |
От середины расстояния между шиловидными
отростками лучевой и локтевой кости
до дистального конца ногтевой фаланги
III пальца кисти |
17 см. |
17см. |
| Окружность плеча |
На расстоянии 15 см от акромиального
конца ключицы |
32см. |
32см. |
| Окружность локтевого сустава |
На уровне верхушки локтевого отростка |
26см. |
26см. |
| Окружность запястья |
Дистальнее шиловидных отростков |
18см. |
18см. |
Амплитуда движений в суставах верхних конечностей
| Ротация |
Сгибание |
Разгибание |
Отведение |
Приведение |
||||||||
| кнаружи |
кнутри |
|||||||||||
| прав. |
лев. |
прав. |
лев. |
прав. |
лев. |
прав. |
лев. |
прав. |
лев. |
прав. |
лев. |
|
| Плечевой |
45 |
45 |
45 |
45 |
90 |
90 |
30 |
30 |
90 |
90 |
- |
- |
| Локтевой |
130 |
130 |
180 |
180 |
20 |
20 |
30 |
30 |
||||
| Лучеза- пястный |
80 |
80 |
70 |
70 |
10 |
10 |
10 |
10 |
||||
| Пястно- фаланго вый |
||||||||||||
| Угол отведения большого пальца |
90 |
90 |
||||||||||
Нижние
конечности. Ось нижней конечности проходит через
верхнюю ость подвздошной кости, внутренний
край надколенника и большой палец стопы).
Правая стопа без видимых деформаций,
изменений на коже подошвенной поверхности
не выявлено. Левую стопу оценить невозможно
из-за гипсовой повязки. Ось заднего отдела
правой стопы проходит через середину
ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной
кости.
Основные
размеры нижних конечностей
| Размер |
Как измеряется |
||
| Относительная длина |
От передне-верхней ости подвздошной
кости до верхушки внутренней лодыжки |
- |
98см. |
| Функциональная длина |
От пупка до верхушки внутренней
лодыжки |
- |
102см. |
| Анатомическая длина |
Сумма сегментов конечности |
- |
94см. |
| Бедра |
От верхушки большого вертела до суставной
щели коленного сустава (нижнего
края надколенника) |
52см. |
52см. |
| Голени |
От суставной щели коленного сустава
(нижнего края надколенника), до
верхушки внутренней лодыжки |
- |
42см. |
| Окружность бедра |
В средней трети |
36см. |
36см. |
| Окружность голени |
В средней трети |
- |
30см. |
Амплитуда движений в суставах нижних конечностей
|
Ротация |
Сгибание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ История болезни Клинический диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади Москва 2005 Паспортная часть Фамилия : Отчество : Возраст : 51 год Пол : женский Образование : среднее Профессия : строитель Постоянное место жительства : Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Набережная 10-5 Семейное положение : замужем Дата поступления в стационар : 03.09.05 Диагноз при направлении : Закрытый перелом нижней трети костей голени Клинический диагноз :Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени заднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади. Жалобы при поступлении Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении. История настоящего заболевания Со слов больной травму получила 03.09.05 в 13.00 на работе (упала с площадки башенного крана), примерно с высоты 5 м на правую нижнюю конечность. Травмы головы не было, сознание не теряла и по скорой медицинской помощи была госпитализирована в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи была произведена анестезия Sol.Novocaini1%-20, 0 в место перелома и наложена шина Дитрикса. В приемном отделении 59 ГКБ была произведена анестезия мест переломовSol.Novocaini1%-20, 0 и наложено тройное скелетное вытяжение за голень и пяточную кость правой нижней конечности по Коплану. В связи с тяжелым состоянием, нестабильным АД больная была госпитализирована в РАО, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание. После стабилизации состояния была переведена в 9 травматологическое отделение. Из-за неустранения подвывиха стопы и репозиции отломков на скелетном вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение было снято и произведена операция: закрытая репозиция лодыжек заднего края большеберцовой кости с трансартикулярной фиксацией тремя спицами. Конечность фиксирована задней гипсовой лангетой. История жизни больного Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл., г. Нововоронеж. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Общее состояние Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Дыхательная система Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см. Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук. Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются. Сердечно-сосудистая система При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Органы пищеварения Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Органы мочеполовой системы Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки. Нервная система Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый. Костно-мышечная система 1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами. 2) Status localis :Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация правого голеностопного сустава кнутри. Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое Внутренняя: Смещение кнутри Подвывих стопы кнаруже и кзадию. Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено. 3) Измерения: по линиям левой и правой ноги: передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0 движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме. Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно. Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно. Специальные исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1025 Белок нет Сахар нет Эпителий плоские 1-3 в поле зрения Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты нет Реакция Вассермана отрицательная Рентгенограмма Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади. Обоснование диагноза На основании жалоб больного: Жалобы на боли в области правой голени. На основании общего осмотра: при пальпации голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в верхней трети голени, видимая деформация, отёк. данных измерения:по линиям левой и правой ноги – передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5D=100/0/0 подвижность надколенника на правой не определяется объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0 На основании данных рентгенологического исследования: Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади. Выставляется диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади. Дифференциальная диагностика. Дифдиагноз следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненостью Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными. Лечение Операция 09.09.05 Закрытая репозициявнутренней и наружней лодыжки правого голеностопного сустава с фиксацией голеностопа. под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза. 2. Операция 29.09.05 Открытая репозиция остеосинтез внутренней лодыжки правого голеностопного сустава под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза. В проекции перелома внутренней лодыжки продольным разрезом до 6 см послойно осуществлен доступ к месту перелома. Гемостаз. При ревизии перелом внутренней лодыжки, интерпонирующие ткани между отломками удалены. Отломки сопоставлены и фиксированы 2 спицами. Остеосинтез стабильный. Рана промыта раствором антисептика. Послойное ушивание ран с оставление резиновых выпускников. Спирт-йодная асептическая повязка. Наложена задняя гипсовая лангета. В/в введено Cefazolini2.0. 3Анальгин 50% - 2 мл при Димедрол 1% - 1 мл болях 4 Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика. Дневник курации
Прогноз Спустя 4 недели после проведения операции больной показано снятие спиц и выписка на амбулаторное лечение в травмопункте по месту жительства в течение 3 месяцев с ежемесячным контролем рентгенографии. После чего показано удаление спицы фиксирующей внутреннюю лодыжку. |
Алтайский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А. Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В. Куратор: Черепанов Е. Е.401гр. Багрянский В. В.401гр. История болезни Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз Барнаул 2005г. АККБ г. Барнаул Травматологическое отделение №2 Палата № 4 Паспортные данные: Возраст: 38 лет. Место жительства: с. Михайловское. Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь. Семейное положение: женат. Дата поступления в больницу: 25.11.05. Время курации: с 19.12.05. Гр. крови - III, Rh “-“ Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз. На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома. Anamnesis morbi: Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg - графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка. 24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2. 06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В 3 года перенес паротит. Операций в течение жизни не было. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Гемотрансфузий не проводилось. Status praesens communis Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз - незначительная иктеричность. Органы дыхания: Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердца в норме. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Мочевыделительная система: Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день. Система пищеварения: При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый. Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен, регулярный. Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Нейроэндокринная система: Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Ортопедический статус: Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки - на одной линии. Надплечье, грудная клетка - симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии - 15см с каждой стороны. Треугольники талии - по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена. Измерения: Верхняя конечность: Окружности предплечье нижняя треть 18см средняя треть 23см верхняя треть 26см нижняя треть 26см средняя треть 30см верхняя треть 36см Окружности предплечье 1. нижняя треть 18см 2. средняя треть 23см 3. верхняя треть 26см 1. нижняя треть 26см 2. средняя треть 30см 3. верхняя треть 36см Абсолютная длинна 27см: 30см; Нижняя конечность Окружности 1. нижняя треть 21см 2. средняя треть 31см 3. верхняя треть 32см 1. нижняя треть 40см 2. средняя треть 50см 3. верхняя треть 55см Абсолютная длинна 48см: 46см; Окружности 1. нижняя треть 24см 2. средняя треть 33см 3. верхняя треть 34см 1. нижняя треть 37см 2. средняя треть 41см 3. верхняя треть 51см Абсолютная длинна 48см: 43см;
При осмотре левой голени и стопы определяются: кожные покровы синюшно - багрового цвета, отечны, температура кожи повышена. Целостность кожных покровов не нарушена. Левая голень больше правой за счет отека. Снижена чувствительность в проксимальном отделе II межпальцевого промежутка. При пальпации определяется незначительная болезненность в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости. При функциональных пробах определено: разгибательные движения пальцев стопы ограничены. Наложен аппарат Илизарова на левую голень. Движения в коленном суставе не ограничены, в голеностопном - ограничение разгибания. Рентгенологическое исследование: Описание: на снимке нормальной жесткости и контрастности определяются тени костей левой голени. В области нижней трети большеберцовой кости видна косая линия перелома, смещение по длине. В области верхней трети малоберцовой кости - косая линия перелома со смещением по длине. План проведения дополнительных методов исследования: Общий анализ крови + Эритроциты. Кровь на RW Общий анализ мочи Кровь на сахар. Rg - графия левой голени в двух проекциях. Биохимический анализ крови + лейкоформула. УЗИ печени, консультация гастроэнтеролога. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови от 28.11.05г. Гемоглобин - 157 г/л Эритроциты - 5.0 Лейкоциты - 4,1 Эозинофилы - 2% Палочкоядерные - 1% Сегментоядерные - 53% Лимфоциты - 34% Моноциты - 10% РОЭ - 4 мм/час 2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 28.11.05г. Результат отрицательный. 3. Исследование мочи от 28.11.05г. Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Удельный вес - 1018 Прозрачная Белок - отрицательно Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки плоские - 1 - 2 в поле зрения Лейкоциты - единичные в поле зрения 4. Сахар крови от 15.11.05г. 3.2ммольл. Биохимические исследования: Общий билирубин - 39,0 мг% (до20.5) Прямой билирубин - 20,0 мг% Непрямой билирубин - 19,0 мг%(до 5.2) АЛТ - 0,39 ед. АСТ - 0,24 ед. Мочевина 5.8 Креатинин 98 Коагулограмма: Фибриноген - 4000мгл РФМК - 6.5мг% Свертываемость 4 мин, начало на 1-й минуте. Гастроэнтеролог: Заключение: Хронический стеатогепатоз. Клинический диагноз: На основании жалоб больного на боли в области нижней трети большеберцовой кости и в верхней трети малоберцовой кости левой голени возникающие при пальпации, чувство патологической подвижности, ограничение движений пальцев левой стопы, можно предположить что имеется травма левой голени. Из анамнеза болезни выявлен механизм травмы и ее давность. На основании данных рентгенологического исследования выявлен закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением.06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Эти данные подтверждают наличие предполагаемой травмы и объясняют вышеизложенные клинические проявления. На основании данных биохимического исследования - повышение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, а также на основании заключения гастроэнтеролога можно заключить что у данного пациента имеется хронический стеатогепатоз. Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз. План лечения и реабилитации Клинический осмотр. Лечение пролежней от гипсовой лангеты. Рентгенография. Операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Рентгенконтроль. Со вторых суток после операции ходьба на костылях с нагрузкой - 14 массы тела. ЛФК на профилактику контрактур в смежных суставах. После купирования отечного синдрома (признак восстановления кровоснабжения) - поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 - 1,5 месяцев. Через 1 месяц после операции рентгенконтроль для исключения вторичных смещений и оценки выраженности репаративного процесса. В расчетные сроки сращения - рентгенконтроль, демонтаж стержней аппарата на уровне перелома, проведение клинической и функциональной проб. При положительных пробах на сращение и адекватной рентгенологической картине - демонтаж аппарата. Ходьба на костылях с нагрузкой 14 веса тела в течение 1 месяца. ЛФК, массаж, физиолечение на снятие болей и отечности, разработку суставов. Через 1 месяц - рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку. Поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1 - 1,5 месяцев, продолжение реабилитационной терапии. Рентгенконтроль. Выписка больного на легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей на 3 - 6 месяцев. Общая длительность лечения и реабилитации - 7 - 7,5 месяцев. Для жизни - благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций. Для здоровья - благоприятный, т.к состояние больного не угрожает жизни. Для работы - благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 - 6 месяцев). Возможные осложнения: гнойные осложнения, спицевой остеомиелит, кровотечение, травматический неврит, контактный дерматит, вторичное смешение отломков, замедленная консолидация, несросшиеся переломы. Использованная литература «Травматология ортопедия и военно-полевая хирургия » А.А. Коломиец Г. Барнаул 2005 год. «Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва. Е.А. Распопова, А.А. Коломиец «Диагностика и лечение повреждений», Барнаул 1997 «Травматология и ортопедия» В.М. Шаповалов, А.И. Грицанов, А.Н. Ерохов «Издательство Фолиант» 2004г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||